Metastázy – sekundární zhoubné nádory různých orgánů a tkání vzniklé hematogenním, lymfogenním nebo implantačním šířením maligních buněk primárního novotvaru. Lze jej nalézt v jakémkoli orgánu. V raných stádiích jsou asymptomatické. Následné klinické projevy závisí na lokalizaci metastázy. Diagnóza je stanovena s přihlédnutím k anamnéze, stížnostem, objektivním údajům o vyšetření, výsledkům testů a instrumentálním studiím. Léčba – chemoterapie, radioterapie, chirurgie.
Přehled
Metastázy jsou vzdálená ložiska onkologického procesu, která vznikla při pohybu maligních buněk po těle. Nacházejí se u lidí všech věkových kategorií, ale největší počet lézí se vyskytuje u pacientů starších 50 let. Mohou se objevit u většiny zhoubných nádorů a postihnout jakékoli orgány. Nejčastěji zhoubné novotvary metastázují do lymfatických uzlin, plic a jater. Poněkud méně časté jsou metastázy do kostí, nadledvin, ledvin a centrálního nervového systému. Vzácně jsou diagnostikovány metastatické léze pankreatu, sleziny, kůže, kosterního svalstva a srdečního svalu.
Dysfunkce různých orgánů způsobená růstem metastáz je hlavní příčinou úmrtnosti na rakovinu. Výskyt sekundárních lézí zhoršuje prognózu a znemožňuje radikální léčbu zhoubného nádoru nebo vytváří významná omezení ve volbě léčebných metod. Diagnostiku a léčbu metastáz provádějí specialisté v oboru onkologie a dalších odborností (v závislosti na lokalizaci sekundárního ložiska).
Etiologie a patologická anatomie metastáz
Bez vhodné léčby se v průběhu času vyskytují metastázy téměř u všech maligních nádorů, ale načasování jejich výskytu se může výrazně lišit. Někdy jsou metastázy detekovány několik let po rozvoji primárního procesu, někdy po několika měsících a někdy se stanou prvním projevem onkologického onemocnění, takže časový interval mezi rozvojem primárního nádoru a nástupem metastáz nelze stanoveny dokonce přibližně.
Odborníci se domnívají, že v některých případech mohou maligní buňky migrovat do různých orgánů a vytvářet „spící ložiska“, která se následně aktivují a začnou rychle růst. Důvody, proč se metastázy objevují a vyvíjejí různou rychlostí u stejného onemocnění, však dosud nebyly stanoveny. Lze pouze vyjmenovat řadu faktorů, které přispívají k rychlému vzniku a progresi sekundárních formací.
Mezi tyto faktory patří velké množství malých cév kolem primárního novotvaru, znaky lokalizace a histologické struktury primárního ložiska, poruchy imunity a věk pacientů (u mladých se metastázy vyskytují a postupují rychleji než u starších osob). Protinádorová terapie má velký význam – po takové terapii je obtížné předpovědět pravděpodobnost a možnou dobu výskytu metastáz. Někdy se sekundární ložiska vyskytují několik let po průběhu léčby, na pozadí změn v některých životních podmínkách nebo bez zjevného důvodu.
Primární nádorové buňky se mohou šířit po těle třemi způsoby: lymfogenní (prostřednictvím lymfatických cév), hematogenní (prostřednictvím krevních cév) a implantací. Implantační metastáza je možná po zničení pouzdra orgánu a uvolnění maligních buněk do jedné nebo druhé přirozené dutiny. Například buňky rakoviny vaječníků mohou migrovat přes břišní dutinu na povrch jater a buňky primární rakoviny plic mohou migrovat přes pleurální dutinu na povrch pohrudnice.
Převládající cesta metastáz je určena původem a stupněm nádoru. Buňky pojivové tkáně a epiteliální novotvary často migrují podél lymfatických cest. U nádorů vysokého stupně převažuje hematogenní šíření. Ve většině případů se lymfogenní metastázy objevují dříve než hematogenní. Nejprve jsou postiženy regionální lymfatické uzliny. Zhoubné buňky se pak mohou dále šířit lymfatickým systémem.
Znalost charakteristik toku lymfy v konkrétní anatomické zóně umožňuje určit možné způsoby metastáz a identifikovat sekundární akumulace maligních buněk (s výjimkou případů mikrometastáz). Hematogenní metastázy se vyskytují ve značné vzdálenosti od orgánu postiženého primárním procesem, proto je k jejich detekci nutné provést komplexní vyšetření s přihlédnutím k nejpravděpodobnějším oblastem metastáz.
Různé typy rakoviny s různou frekvencí metastázují do určitých orgánů. Například rakovina prsu, rakovina ledvin, rakovina prostaty a rakovina štítné žlázy nejčastěji metastazují do plic, kostí a jater. Rakovina žaludku, rakovina vaječníků, rakovina tlustého střeva, rakovina endometria a rakovina slinivky břišní postihují játra, peritoneum a plíce. Rakovina tlustého střeva a rakovina plic se šíří do jater, nadledvin a plic (u rakoviny plic je postižena druhá plíce). Melanom metastazuje do jater, plic, kůže a svalů.
Mezi sekundárními novotvary převažují solidní nodulární formy, ulcerativní povrchy (například s kožními lézemi), hlenotvorné objemové útvary (Krukenbergovy metastázy) a další typy nádorů jsou méně časté. Velikost metastáz se může lišit od několika milimetrů do 20 nebo více centimetrů. Možná jedna léze určitého orgánu, více lézí konkrétního orgánu, stejně jako jedno nebo více sekundárních ložisek v několika orgánech. Samostatně stojí za zmínku takzvané “prachové” metastázy – mnohočetná malá ložiska v břišní dutině, provokující rozvoj ascitu.
Sekundární novotvary svou histologickou strukturou obvykle odpovídají primárnímu nádoru. V některých případech však mohou mít metastázy histologickou strukturu, která se liší od struktury primární rakoviny. Typicky jsou takové rozdíly detekovány, když nádor dutého orgánu metastázuje do parenchymálního orgánu (například u metastatického karcinomu jater vyplývajícího z primární rakoviny tlustého střeva). Někdy v důsledku rozdílu ve struktuře primárních a sekundárních ložisek vznikají obtíže při diferenciaci metastáz a mnohočetných nádorových onemocnění.
Příznaky metastáz
V počátečních stádiích jsou metastázy obvykle asymptomatické. Následné klinické projevy závisí na lokalizaci sekundárního novotvaru. Lokální příznaky se kombinují s celkovými příznaky rakoviny: hypertermie, ztráta chuti k jídlu, hubnutí až rakovinová kachexie, celková slabost a anémie. U metastáz do lymfatických uzlin je pozorováno zvýšení jejich velikosti, určené palpací nebo při vizuálním vyšetření.
Uzliny jsou obvykle nebolestivé, měkce elastické konzistence. Nejčastěji jsou metastázy lokalizovány v krčních, inguinálních, axilárních a supraklavikulárních lymfatických uzlinách. Při dostatečně velké velikosti lze taková ložiska detekovat již ve fázi rutinního vyšetření. Detekce metastáz v některých lymfatických uzlinách (retroperitoneální, paraaortální, uzliny dutiny břišní, uzliny mediastina) je možná pouze během instrumentálních studií, protože tyto anatomické útvary nejsou k dispozici pro objektivní vyšetření. Podezření na přítomnost takových metastáz může vzniknout, když jsou významně zvětšeny, což způsobuje kompresi blízkých anatomických struktur.
Projevy hematogenních metastáz jsou určeny jejich lokalizací. Se sekundárními ložisky v mozku se objevují závratě, praskavé bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a ložiskové neurologické poruchy. S metastázou do míchy se objevují bolesti, únava při fyzické námaze, poruchy činnosti pánevních orgánů, progresivní poruchy hybnosti a citlivosti. S metastázami v plicích jsou pozorovány časté recidivy zánětlivých onemocnění (bronchitida, pneumonie, chřipka, SARS), následované dušností a kašlem s krví ve sputu.
Jaterní metastázy se projevují tíhou a bolestí v pravém hypochondriu, poruchou jaterních funkcí, zvětšením a tuberositou jater. V pozdějších fázích se zjišťuje žloutenka, ascites a progresivní jaterní selhání. Sekundární novotvary v kostech způsobují nesnesitelnou bolest, hyperkalcémii a patologické zlomeniny. Možná komprese míchy, nervových a cévních kmenů. S metastázami do pobřišnice dochází k ascites v důsledku porušení regulace procesu vylučování a absorpce tekutiny tkáněmi pobřišnice.
Kožní metastázy jsou husté, rychle rostoucí jednotlivé nebo vícenásobné uzliny, které jsou tělové, namodralé nebo narůžovělé barvy. Následně je pozorována jejich dezintegrace a ulcerace. U některých primárních novotvarů (např. karcinom prsu, rakovina tlustého střeva, rakovina vaječníků a rakovina močového měchýře) mohou příznaky sekundárních kožních nádorů napodobovat klinický obraz erysipelu. Méně často (obvykle u nádorů prsu) jsou detekovány metastázy podobné sklerodermii.
Diagnostika metastáz
Diagnóza je stanovena na základě klinických údajů a výsledků dalších studií. Vzhledem k vysokému sklonu k rozvoji metastáz je jakýkoli maligní novotvar indikací k rozšířenému vyšetření (i když nejsou žádné známky poškození jiných orgánů). Pacientům s podezřením na metastázy je předepsán kompletní krevní obraz, biochemický krevní test a krevní test na markery rakoviny. Pacienti jsou odesíláni na RTG hrudníku, ultrazvuk břicha, pánevní ultrazvuk, CT a MRI mozku, CT a MRI míchy, scintigrafii kosterních kostí, radiografii kosterních kostí a další studie.
Přítomnost metastáz je nakonec potvrzena při histologickém nebo cytologickém vyšetření změněné tkáně. Odběr histologického materiálu z měkkých tkání se provádí incizní, jádrovou nebo vytrhávací biopsií. S povrchovým umístěním metastáz se používá skarifikace biopsie, s poškozením kosti – trepanobiopsie. Materiál pro cytologické vyšetření se získává odebíráním konvenčních otisků nebo stěrů-tisků. K odběru tekutiny se provádí aspirační biopsie.
Diferenciální diagnostika metastáz se provádí u primárních novotvarů a s mnohočetným nádorovým onemocněním (se současnou nebo téměř současnou detekcí několika ložisek v jednom nebo různých orgánech). V některých případech je nutná diferenciace s degenerativně-dystrofickými a zánětlivými procesy. Symptomatická pneumonie s metastázami v plicích musí být tedy odlišena od běžné pneumonie, malých metastáz do páteře na pozadí předchozí osteoporózy – se změnami páteře souvisejícími s věkem atd.
Léčba metastáz
Taktika léčby se určuje individuálně s přihlédnutím k typu rakoviny, stavu primárního nádoru, celkovému stavu pacienta, citlivosti buněk na určitý typ terapeutického účinku, počtu, umístění a velikosti metastáz. . Je možné využít radioterapii, chemoterapii, imunochemoterapii, hormonální terapii, klasické chirurgické výkony, radiochirurgii, kryochirurgii a embolizaci přívodných tepen. Obvykle se metastázy léčí kombinací několika léčebných postupů (např. chemoterapie a radiační terapie, chemoterapie a imunoterapie, radiační terapie a chirurgie atd.). Indikace k chirurgické léčbě a rozsah intervence závisí také na počtu a lokalizaci metastáz.
U metastáz do regionálních lymfatických uzlin se lymfadenektomie obvykle provádí v kombinaci s odstraněním primárního novotvaru. U kontrolovaných primárních nádorů a jednotlivých metastáz do vzdálených orgánů je v některých případech možná radikální excize sekundárních ložisek. Při vícečetných metastázách obvykle není operace indikována. Výjimkou je situace, kdy paliativní operace může oddálit smrt nebo zlepšit kvalitu života pacienta (např. kraniotomie ke snížení nebezpečného intrakraniálního tlaku způsobeného metastatickým mozkovým nádorem).
Prognóza metastáz
Donedávna byla přítomnost metastáz považována za důkaz brzkého úmrtí pacienta. Nyní se situace postupně mění, i když přítomnost sekundárních nádorů je stále považována za extrémně nepříznivý prognostický znak. Použití nových metod diagnostiky a léčby může v některých případech zvýšit průměrnou délku života pacientů. Za určitých podmínek bylo možné radikálně léčit metastázy určitých lokalizací, například jednotlivá ložiska metastatického karcinomu jater nebo metastatického karcinomu mozku.
Obecně je prognóza metastáz dána mírou zanedbání onkologického procesu, možnostmi konkrétního zdravotnického zařízení (některé léčebné a diagnostické metody jsou dostupné pouze ve velkých centrech), typem, lokalizací a stádiem primárního nádoru. , věk pacienta, stav jeho imunitního systému, stupeň vyčerpání, stupeň dysfunkce různých orgánů atd. Průměrná délka života s metastatickým karcinomem jater je asi šest měsíců, s poškozením mozku – několik týdnů, s kostmi metastázy – několik let, se sekundárními novotvary v ledvinách – 1-3 roky.
