Aspergilóza – mykózy způsobené různými druhy plísňových hub rodu Aspergillus a vyskytující se s chronickými toxicko-alergickými projevy. U aspergilózy je postižen převážně bronchopulmonální systém a vedlejší nosní dutiny; méně často – kůže, zrakový systém, centrální nervový systém atd. U pacientů s nízkou imunitní reaktivitou se může rozvinout diseminovaná aspergilóza. V diagnostice aspergilózy hrají vedoucí roli laboratorní metody: mikroskopie, bakteriální kultivace, sérologické reakce, PCR. Je možné provést inhalační a kožní alergické testy. Aspergilóza se léčí antimykotiky.
ICD-10
Přehled
Aspergilóza je houbové onemocnění způsobené plísní Aspergillus. Aspergillus může způsobovat různé povrchové i hluboké mykózy vnitřních orgánů, kůže a sliznic, proto je aspergilóza studována v rámci řady klinických oborů: mykologie, pneumologie, otorinolaryngologie, dermatologie, oftalmologie atd. Za poslední dvě desetiletí se četnost infekce aspergilózou v populaci vzrostla o 20 %, což souvisí s nárůstem počtu pacientů s vrozenou a získanou imunodeficiencí, šířením drogové závislosti a infekce HIV, iracionálním užíváním antibiotik a užíváním imunosupresiv v ČR. onkologie a transplantologie. To vše opět potvrzuje rostoucí význam aspergilózy.
Příčiny aspergilózy
Původci aspergilózy u lidí mohou být následující druhy plísňových hub rodu Aspergillus: A. flavus, A. Niger, A. Fumigatus, A. nidulans. A. terreus, A. clavatus. Aspergillus jsou aerobní a heterotrofní; jsou schopny růst při teplotách do 50°C a lze je dlouho uchovávat, když jsou sušené a zmrazené. V životním prostředí je Aspergillus všudypřítomný – v půdě, vzduchu a vodě. Příznivé podmínky pro růst a rozmnožování aspergillus mají ventilační a sprchové systémy, klimatizace a zvlhčovače vzduchu, staré oblečení a knihy, vlhké stěny a stropy, dlouhodobě skladované potravinářské produkty, zemědělské a pokojové rostliny atd.
K infekci aspergilózou dochází nejčastěji inhalací při vdechování prachových částic obsahujících mycelium houby. Zemědělští pracovníci, zaměstnanci papírenských přádelen a tkalcoven, mlynáři a chovatelé holubů jsou nejvíce ohroženi rozvojem této nemoci, protože holubi častěji než jiní ptáci trpí aspergilózou. Výskyt mykotické infekce usnadňuje infekce při invazivních výkonech: bronchoskopie, punkce vedlejších nosních dutin, endoskopická biopsie apod. Nelze vyloučit kontaktní přenos aspergilózy poškozenou kůží a sliznicemi. Nutriční infekce je také možná konzumací potravin kontaminovaných Aspergillus (například kuřecí maso).
Kromě exogenní infekce Aspergillus jsou známy případy autoinfekce (aktivací plísní, které žijí na kůži, sliznici hltanu a dýchacích cest) a transplacentární infekce. Mezi rizikové faktory výskytu aspergilózy patří imunodeficience jakéhokoli původu, chronická onemocnění dýchacího systému (CHOPN, tuberkulóza, bronchiektázie, bronchiální astma atd.), diabetes mellitus, dysbakterióza, popáleniny; užívání antibiotik, kortikosteroidů a cytostatik, radioterapie. Časté jsou případy rozvoje mykóz smíšené etiologie, způsobených různými druhy hub – aspergillus, candida, aktinomycety.
Klasifikace aspergilózy
V závislosti na cestách šíření houbové infekce se tedy rozlišuje endogenní (autoinfekce), exogenní (s přenosem vzduchem a alimentárním přenosem) a transplacentární aspergilóza (s vertikální infekcí).
Podle lokalizace patologického procesu se rozlišují tyto formy aspergilózy: bronchopulmonální (včetně plicní aspergilózy), orgány ORL, kožní, oční, kostní, septická (generalizovaná) atd. Primární poškození dýchacích cest a plic představuje asi 90 % všech případů aspergilóza; vedlejších nosních dutin – 5 %. Postižení jiných orgánů je diagnostikováno u méně než 5 % pacientů; diseminace aspergilózy se rozvíjí přibližně ve 30 % případů, především u oslabených jedinců se zatíženým premorbidním pozadím.
Příznaky aspergilózy
Dosud nejvíce studovanou formou patologie je plicní aspergilóza. Počáteční stadia bronchopulmonální aspergilózy se maskují jako klinický obraz tracheobronchitidy nebo bronchitidy. Pacienti mají obavy z kašle s šedavým sputem, hemoptýzou, celkovou slabostí a úbytkem hmotnosti. Když se proces rozšíří do plic, rozvine se plicní forma mykózy – aspergilová pneumonie. V akutní fázi je zaznamenána horečka nesprávného typu, zimnice, kašel s hojným hlenohnisavým sputem, dušnost a bolest na hrudi. Při dýchání může z vašich úst vycházet zatuchlý zápach. Mikroskopické vyšetření sputa odhalí kolonie mycelia a spory Aspergillus.
U pacientů se souběžnými onemocněními dýchacího systému (plicní fibróza, emfyzém, cysty, plicní absces, sarkoidóza, tuberkulóza, hypoplazie, histoplazmóza) se často tvoří plicní aspergilom – opouzdřená léze obsahující houbové hyfy, fibrin, hlen a buněčné elementy. Smrt pacientů s aspergilomem může nastat v důsledku plicního krvácení nebo asfyxie.
Aspergilóza orgánů ORL se může vyskytovat ve formě zevního nebo středoušního zánětu, rýmy, sinusitidy, tonzilitidy a faryngitidy. U aspergillus otitis media se zpočátku objevuje hyperémie, olupování a svědění kůže zevního zvukovodu. Postupem času se zvukovod zaplní volnou šedavou hmotou obsahující nitky a spory plísní. Aspergilóza se může rozšířit na ušní bubínek doprovázená ostrou bodavou bolestí v uchu. Jsou popsány léze maxilárního a sfenoidálního sinusu, etmoidální kosti a přechod houbové invaze do očnic. Oční aspergilóza může mít formu konjunktivitidy, ulcerózní blefaritidy, nodulární keratitidy, dakryocystitidy, blefaromeibomitidy, panoftalmitidy. Časté jsou komplikace v podobě hlubokých vředů rohovky, uveitidy, glaukomu a ztráty zraku.
Kožní aspergilóza je charakterizována výskytem erytému, infiltrace, nahnědlých šupin a mírného svědění. Při rozvoji onychomykózy dochází k deformaci nehtových plotének, zbarvení do tmavě žluté nebo hnědozelené a drolení nehtů. Aspergilóza trávicího traktu se vyskytuje pod maskou erozivní gastritidy nebo enterokolitidy: typický je pro ni zápach plísní z úst, nevolnost, zvracení, průjem.
Generalizovaná forma aspergilózy se vyvíjí hematogenním rozšířením aspergilu z primárního ložiska do různých orgánů a tkání. S touto formou onemocnění se vyskytuje aspergilová endokarditida, meningitida a encefalitida; abscesy mozku, ledvin, jater, myokardu; poškození kostí, gastrointestinálního traktu, orgánů ORL; Aspergilová sepse. Úmrtnost na septickou formu aspergilózy je velmi vysoká.
Diagnóza aspergilózy
V závislosti na formě mykózy jsou pacienti odesíláni ke konzultaci ke specialistovi příslušného profilu: pneumolog, otolaryngolog, oftalmolog, mykolog. V procesu diagnostiky aspergilózy je velká pozornost věnována anamnéze, včetně profesionální anamnézy, přítomnosti chronické plicní patologie a imunodeficience. Při podezření na bronchopulmonální formu aspergilózy se provádí radiografie a CT plic, bronchoskopie s odběrem sputa a bronchoalveolární laváž.
Základem pro diagnostiku aspergilózy je komplex laboratorních testů, jejichž materiálem může být sputum, výplachová voda z průdušek, škrábance z hladké kůže a nehtů, výtok z dutin nosu a zevního zvukovodu, otisky z povrchu rohovku, stolici atd. Aspergillus lze detekovat pomocí mikroskopie, kultivačního vyšetření, PCR, sérologických reakcí (ELISA, RSK, RIA). Je možné provést kožní alergické testy s antigeny Aspergillus.
Diferenciální diagnostika plicní aspergilózy se provádí u zánětlivých onemocnění dýchacích cest virové nebo bakteriální etiologie, sarkoidózy, kandidózy, plicní tuberkulózy, cystické fibrózy, plicních nádorů atd. Aspergilóza kůže a nehtů je podobná epidermofytóze, rubromykóze, syfilis , tuberkulóza, aktinomykóza.
Léčba aspergilózy
V závislosti na závažnosti stavu pacienta a formě aspergilózy může být léčba prováděna ambulantně nebo v nemocnici příslušného profilu. Antifungální terapie se provádí následujícími léky: amfotericin B, vorikonazol, itrakonazol, flucytosin, kaspofungin. Antifungální léky mohou být předepsány perorálně, intravenózně nebo inhalačně. U aspergilózy kůže, nehtů a sliznic se provádí lokální léčba lézí antifungálními látkami, antiseptiky a enzymy. Antimykotická terapie trvá 4 až 8 týdnů, někdy až 3 měsíce nebo déle.
U plicního aspergilomu je indikována chirurgická taktika – ekonomická plicní resekce nebo lobektomie. V procesu léčby jakékoli formy aspergilózy je nezbytná stimulační a imunokorektivní terapie.
Prognóza a prevence aspergilózy
Nejpříznivější průběh je pozorován u aspergilózy kůže a sliznic. Úmrtnost na plicní formy mykózy je 20-35% a u lidí s imunodeficiencí – až 50%. Septická forma aspergilózy má špatnou prognózu. Opatření k prevenci infekce aspergilózou zahrnují opatření ke zlepšení hygienických a hygienických podmínek: boj s prachem ve výrobě, nošení osobních ochranných prostředků (respirátorů) pracovníky ve mlýnech, sýpkách, skladech zeleniny, tkalcovnách, zlepšení ventilace dílen a skladů, pravidelné mykologické prohlídky osob z rizikových skupin.
Jedná se o infekční onemocnění způsobené plísňovými houbami rodu Aspergillus. Nejčastěji postihuje dýchací systém, ale houba může zakořenit v jakémkoli orgánu.
Patogeneze. Spóry plísní, pronikající přes dýchací cesty, se usazují na sliznici hrtanu, průdušek a plic a způsobují zánětlivý proces. Poté se dostanou hluboko do tkání a začnou rychle klíčit. Zánětlivý proces je charakterizován lokální buněčnou infiltrací s přítomností obřích buněk a exsudativními jevy, tvorbou uzlů nebo granulomů. Uprostřed uzlíku se nachází houbová kolonie skládající se z rozvětveného mycelia.
Příznaky
Inkubační doba nebyla přesně stanovena. Aspergillus může postihnout jakékoli orgány a tkáně.
Klinické projevy zahrnují následující formy:
- bronchopulmonální aspergilóza;
- generalizovaná (septická) aspergilóza;
- aspergilóza orgánů ORL;
- aspergilóza oka;
- kožní aspergilóza;
- kostní aspergilóza;
- jiné formy aspergilózy (poškození ústní sliznice, genitálií, mykotoxikóza atd.).
Bronchopulmonální aspergilóza se může zpočátku projevit jako aspergilová bronchitida nebo tracheobronchitida. Zpočátku se aspergily nacházejí v povrchových vrstvách sliznice průdušek, poté se proces šíří hlouběji a tvoří se povrchové a hlubší ulcerace. Onemocnění je chronické, nemocného trápí celková slabost, kašel s šedým sputem, někdy prokrvený. Ve sputu se mohou nacházet hrudky obsahující aspergillus.
Proces obvykle postupuje, zahrnuje plíce a rozvíjí se aspergilová pneumonie. Plicní forma mykózy může být akutní nebo chronická. U akutních forem stoupá tělesná teplota, horečka bývá nesprávného typu, často je pozorována opakovaná zimnice, objevuje se kašel s hojným viskózním hlenohnisavým nebo krvavým sputem.
U některých pacientů obsahuje sputum zelenošedé hrudky, ve kterých mikroskopie odhalí nahromadění mycelia a spór hub. Objevuje se dušnost, bolest na hrudi, noční pocení, zvyšuje se slabost a dochází ke ztrátě hmotnosti.
Při poslechu jsou zaznamenány jemné vlhké chvění a někdy hluk pleurálního tření. V krvi je leukocytóza (až 20×10 9 /l), eozinofilie, zvýšená ESR.
Rentgenové vyšetření odhalí zánětlivou infiltraci ve formě oválných nebo kulatých infiltrátů, náchylných k rozpadu. Kolem výsledných dutin je viditelná široká infiltrační šachta.
Chronické formy plicní aspergilózy jsou obvykle sekundární a překrývají se s různými plicními lézemi (bronchiektázie, dutiny, abscesy). Klinický obraz se skládá ze symptomů základního onemocnění a lézí způsobených aspergilovou infekcí.
Někdy pacienti zaznamenají zápach plísně z jejich dechu, ve sputu se mohou objevit nazelenalé hrudky skládající se z nahromadění houby. Rentgenovou charakteristikou je vyplnění dutin vzniklých v důsledku základního onemocnění jakýmsi stínem v podobě kuličky se vzduchovou mezerou mezi stínem kuličky a stěnami dutiny. Tato vrstva plynu se projevuje ve formě zvláštní dutiny ve tvaru půlměsíce („halo“). Úmrtnost na plicní aspergilózu se pohybuje od 20 do 37 %.
Septické (generalizované) formy aspergilózy se vyvíjejí na pozadí těžkého potlačení imunity (pacienti s AIDS atd.). Tato forma je charakterizována hematogenním šířením Aspergillus s tvorbou metastáz v různých orgánech a tkáních. Mohou být pozorovány léze gastrointestinálního traktu (nauzea, zvracení, zápach plísní z úst, tekutá pěnivá stolice obsahující velké množství aspergilů), mozkové abscesy, specifická uveitida, mnohočetné kožní léze ve formě zvláštních uzlin.
Jsou také pozorovány změny v dýchacích orgánech, kde obvykle začíná aspergilová sepse. U pacientů s AIDS se známky aspergilózy kombinují s projevy základního onemocnění a oportunních infekcí (pneumocystis, Kaposiho sarkom, kryptosporoidóza, kandidóza, generalizovaná herpetická infekce atd.). Na tomto pozadí vede aspergilová sepse nebo generalizovaná aspergilóza ke smrti.
Aspergilóza orgánů ORL se projevuje formou zevních a zánětů středního ucha, po operacích vnitřního ucha aspergilóza s poškozením sliznice nosu a vedlejších dutin nosních, aspergilóza hrtanu. Mohou existovat aspergilové léze kůže a nehtů. Profesionální aspergilóza se může vyvinout u osob, které mají kontakt se spórami různých druhů aspergilů (tkalcovny, přádelny motouzů, výroba sladu atd.). Aspergilóza se u nich často vyskytuje ve formě chronické bronchitidy, někdy s příznaky bronchospasmu.
Průběh aspergilózy u pacientů s AIDS. Aspergilóza je nejčastější mykóza, která se vyvíjí na pozadí imunodeficience. Vyskytuje se buď na konci pre-AIDS, častěji s pokročilými klinickými příznaky AIDS. K infekci dochází exogenně prostřednictvím polétavého prachu, který může nastat i při pobytu na lékařském oddělení. Onemocnění se rozvíjí rychle, zpočátku ve formě plicní aspergilózy, která se následně vyvine do septické (generalizované) formy a je doprovázena poškozením mnoha orgánů a systémů. Jde to do tuhého.
Diagnostika a diferenciální diagnostika. Při rozpoznání aspergilózy se berou v úvahu epidemiologické předpoklady (profese, přítomnost onemocnění oslabujících imunitní systém atd.). Z lézí průdušek a plic má diagnostický význam dlouhý průběh onemocnění, tvorba charakteristických infiltrátů s následným rozpadem, povaha sputa, leukocytóza, eozinofilie.
Diagnóza je potvrzena izolací patogenu (ze sputa, materiálu odebraného z průdušek, biopsií postižených orgánů). Aspergillus je izolován z krve velmi zřídka, a to i u generalizovaných forem aspergilózy. Diagnostický význam má výskyt protilátek proti patogenu zjištěný pomocí sérologických testů (RSC atd.).
Kožní testy se specifickým antigenem Aspergillus lze použít pouze u relativně benigních mykóz u osob s normálním imunitním systémem. Je třeba vzít v úvahu, že u lidí infikovaných HIV se již ve stádiu před AIDS stávají hypersenzitivní reakce opožděného typu negativní. Podle klinických a radiologických údajů je třeba odlišit aspergilózu od jiných mykóz (nokardióza, histoplazmóza, kandidóza), dále od plicní tuberkulózy, plicních abscesů, novotvarů a chronické bronchitidy.
diagnostika
Diagnózu stanoví mykolog nebo infekční specialista na základě klinického obrazu a anamnézy. K vyloučení poškození orgánů ORL je však nutná konzultace s otolaryngologem. Mykolog musí zjistit, zda pacient pracoval v místech se zvýšenou pravděpodobností nákazy aspergilózou, v jakých podmínkách žije, zda nemá chronická onemocnění oslabující imunitní systém nebo zda netrpí cukrovkou. Dále je nutné vědět, zda pacient v poslední době nebral antibiotika, pokud ano, jaká a jak dlouho.
Při podezření na aspergilózu se k analýze odebere sputum a tekutina z bronchoalveolární laváže. Zkoumá se mikroskopicky a kultivuje se na živném médiu. K identifikaci Aspergillus se používá polymerázová řetězová reakce a srážecí reakce. Odebírají také krev na všeobecné a biochemické krevní testy a test na HIV.
K určení rozsahu poškození plic se provede rentgen hrudníku.
K získání bronchoalveolární laváže se provádí bronchoskopie.
V některých případech je pro mikroskopii a kultivaci nutná biopsie postiženého orgánu. V tomto případě se provádí biopsie.
Aspergilóza se odlišuje od bronchitidy, plicních abscesů, plicní tuberkulózy a rakoviny plic.
Pozornost! Rozsah diagnostického vyšetření volí lékař pro každého pacienta individuálně!
Nepodléhejte samoléčbě. Pokud máte nějaké podezření nebo příznaky, určitě se poraďte s lékařem!
