Erythema migrans (chronický migrující erytém Afzelius-Lipshütz) je kožní projev prvního stadia boreliové infekce. Vyskytuje se v místě přisátí klíštěte infikovaného boreliózou, kdy původce onemocnění pronikne kůží se slinami hmyzu. Charakteristickým rysem erytému je jeho neustálé zvyšování velikosti se současným řešením hyperémie ve středu. Patologie je diagnostikována po konzultaci s odborníkem na infekční onemocnění s přihlédnutím k údajům enzymového imunotestu venózní krve na protilátky proti patogenu. Léčba je antibiotická terapie, někdy glukokortikoidy a antihistaminika.
Přehled
Erythema migrans je infekční dermatóza, ke které dochází při přisátí klíštěte, které je přenašečem boreliózy. Je charakterizována vysokou rychlostí šíření a rychlou změnou hranic patologického zaměření, což vede k použití slova “stěhovavý” v názvu onemocnění. Patologie nemá žádné věkové, rasové nebo genderové charakteristiky. Přírodní ložiska boreliózy se neustále rozšiřují. V poslední době byly za endemická území považovány Spojené státy, Austrálie, ostrovní Evropa, Primorye a Sibiř, v současnosti se klíště vyskytuje téměř všude. 80 % případů je registrováno v létě.
Poprvé byla „stěhovavá dermatitida“ nejasné etiologie popsána A. Afzeliusem v roce 1908. Erythema migrans nemoc pojmenoval B. Lipshütz v roce 1913. Za alergickou kožní reakci u lymské boreliózy považovali dermatologové erythema migrans od 70.-80. let minulého století, po objevení borelií a popisu boreliózy. V současné době se o vztahu erythema migrans a boreliózy prakticky nemluví, dermatóza je považována za časný kožní marker lymské boreliózy. Závažnost problému je spojena s migrací klíšťat, velkým počtem jedinců infikovaných boreliózou v populaci, dlouhou dobou jejich aktivní existence (od května do září), stanovištěm v lesích, městských zahradách, parcích a na náměstích.
Příčiny erythema migrans
Původcem erythema migrans je borelie, jejímž přenašečem je infikované klíště ixodida. Existují přírodní ohniska jeho stanoviště, klíště se nachází v lesích, pobřežních oblastech a parcích, kde hmyz žije na stoncích květin a bylin. K infekci člověka dochází v době přisátí, kdy klíště vstříkne do krve borelie se slinami. Na délce pobytu nosiče na kůži nezáleží, infekčně-alergický proces se začíná rozvíjet ihned po průniku slin s patogenem do krve pacienta. Hostiteli borelií jsou domácí nebo divoká zvířata, klíště působí pouze jako celoživotní přenašeč, po kousnutí infikovaným zvířetem se stává přenašečem infekce.
Kousnutí klíštěte narušuje celistvost kůže. Část borrelií zůstává v místě zavlečení, zbytek se proudem krve a lymfy zanese do všech orgánů a tkání a usadí se v lymfatických uzlinách. Infekční-alergický erytém je patognomický projev debutu lymské boreliózy a tvoří se na kůži v prvních hodinách po infekci. Po něm, o měsíc později, se objeví mnohočetné orgánové příznaky. Je třeba poznamenat, že ve 25 % případů se erythema migrans nevyvine. Je to pravděpodobně způsobeno zvláštnostmi fungování imunitního systému těla, silou reakce, množstvím patogenu, který pronikl kůží, a jeho virulence.
Borrelie proniká do kůže, proniká do hlubokých vrstev lymfatickými cévami a způsobuje zánět, přičemž současně senzibilizuje dermis. Buňky imunitního a histiocytárního systému kůže, lymfocyty a makrofágy se účastní procesu alterace, exsudace a proliferace. Vážou borelie, vnímají je jako cizí antigeny. Současně dochází ke stimulaci buněčné proliferace s náhradou tkáňového defektu v místě přisátí klíštěte.
Samotný erytém vzniká v důsledku zvrácené reakce vazodilatace kůže, zpomalení průtoku krve a zvýšení tlaku plazmy na stěny kapilár. V důsledku těchto procesů část plazmy „vytlačená“ z cév prostupuje dermis, která bobtná a zvedá místo nad okolní kůži. Po plazmě migrují do dermis T-lymfocyty z cévního řečiště, které kontrolují cizí invazi a eliminují zbývající borrelie. Erytém začíná ustupovat od středu. V zóně primárního poškození zánět ustupuje a po okrajích dále roste erytematózní val T-lymfocytů a dermálních buněk. Takto se odstředivě zvětšuje velikost erytému.
Příznaky erythema migrans
Erythema migrans je klíčovým příznakem, který umožňuje zjistit přítomnost boreliózy, takže včasná diagnóza tohoto onemocnění je nesmírně důležitá. Patologický proces v případě erythema migrans má inkubační dobu 32 dní a zahrnuje 3 klinická stádia vývoje: časné, diseminované a pozdní.
V časném (lokálním, lokalizovaném) stadiu erythema migrans se na kůži objeví jasně růžová nebo červená skvrna s papulou nebo makulou uprostřed (v místě kousnutí). Skvrna je mírně konvexní, na dotek horká, má jasné hranice a rychle roste. Po zvětšení na 5 cm začíná rozlišení prvku ve střední části, skvrna získává prstencový tvar. Nepříjemné pocity jsou možné, méně často – svědění, pálení a bolest v postižené oblasti. Někdy se vyskytují prodromální jevy, anikterická hepatitida a známky poškození mozkových blan. Skvrny přetrvávají po dobu 3-30 dnů a poté se začnou odlupovat a „rozpouštět“, přičemž podél obrysu zůstávají mírné hyperpigmentace. Když je připojena antibiotická terapie, patologický proces se v tomto okamžiku zastaví. Při absenci léčby nebo nedostatečné terapie nastává druhé stadium.
V diseminovaném stadiu erythema migrans se borelie ve velkém množství dostávají do krve z lymfatických uzlin. Erytém se zvětšuje. Dochází k další senzibilizaci těla, dochází ke snížení imunity. Objevují se nové mnohočetné kopřivkové léze a sekundární prstencové elementy, možný je benigní kožní lymfocytom. Spojí se teplota a bolest hlavy, narůstá slabost a nespavost, vycházejí najevo neurologické a kardiální příznaky. Druhá fáze trvá od 6 měsíců do 2 let. Při nedostatečné imunitní odpovědi, špatně vypočítané dávce léku, vysoké virulenci a velkém počtu borelií přechází onemocnění do třetího stadia.
Chronické (pozdní) stadium erythema migrans je charakterizováno rozvojem akrodermatitidy a chronické lymské artritidy. Je pozorováno symetrické poškození kloubů doprovázené edémem, omezením pohybů, lokální hyperémií a hypertermií. Migrující erytém získává fialový odstín, ztenčuje se a atrofuje ve středu, přes kůži se začínají objevovat cévy a pod nimi ležící tkáně. Současně skvrna stále roste, zvětšuje se, ale již není lokalizována v místě kousnutí klíštěte, ale v blízkosti kloubů nebo na extenzorové ploše končetin. Etapa trvá roky.
Diagnostika erythema migrans
Rychlost a přesnost diagnózy u erythema migrans je důležitá pro včasnou úlevu od procesu. Diagnózu stanoví kolektivně dermatolog a infekční specialista na základě klinického obrazu a údajů z anamnézy. Pro potvrzení se provádí enzymatický imunosorbční test z žilní krve odebraný 21 dní po přisátí klíštěte (dřívější protilátky nelze rozlišit) na protilátky proti boreliím. Aplikujte metodu nepřímé imunofluorescence (RNIF), imunoblotování (kombinace elektroforézy a ELISA nebo RIA). Méně často se používá imunofluorometrie a nepřímá aglutinační reakce.
K vyloučení meningitidy a koinfekce se provádí lumbální punkce se studiem mozkomíšního moku pomocí PCR a ELISA. Patologický obraz je nespecifický. Erythema migrans se rozlišuje na bodnutí včelami a jiným hmyzem, dermatitidu, trichofytózu, syfilitickou roseolu, sklerodermii, erytém Darya a myiasis migrační.
Léčba migračního erytému
Samoléčba je vyloučena. Léčba migrujícího erytému je patogenetická, provádí ji infekční lékař. Není potřeba lokální terapie. V inkubační době se preventivně ambulantně předepisují cefalosporiny, tetracyklinová a penicilinová antibiotika. Podobná terapie pokračuje v časném stadiu onemocnění. Pro každého pacienta na kilogram hmotnosti se vypočítá individuální režim užívání antibakteriálních léků. V případě komplikací nebo rezistence na probíhající terapii se aplikují antibiotika v kombinaci s antihistaminiky. V těžkých případech se používají glukokortikoidy.
Po zastavení migrujícího erytému musí být pacient po dobu 1,5-3 let (v závislosti na závažnosti patologického procesu) pod dispenzárním dohledem u infekčního lékaře a pravidelně podstupovat krevní test na titr protilátek proti boreliím.
Prevence a prognóza erythema migrans
Specifická prevence boreliózy neexistuje. V létě, ve fázi aktivní aktivity klíšťat, je potřeba minimalizovat riziko, že se vám hmyz dostane na kůži: pamatujte, že klíšťata žijí v trávě, používejte repelenty, když jdete do přírody, oblékejte se do světlého oblečení, které zakrývá pokožku co nejvíce od hmyzu (dlouhé rukávy, kalhoty s gumičkou, vysoké boty, čepice), po návratu domů prohlédněte kůži.
Při kousnutí klíštěte by se nemělo čekat na rozvoj erythema migrans. Je nutné odstranit hmyz z kůže, umístit jej do uzavřené nádoby a předat k analýze SES. Musíte kontaktovat specialistu na infekční onemocnění, který může podat injekci interferonu nebo (méně často) předepsat profylaktický průběh antibiotické terapie. Po obdržení výsledků rozboru rozhodne o dalším řízení pacienta odborník. Prognóza včasné diagnózy a léčby je příznivá.
