Navzdory značnému množství léků je svrab někdy obtížně léčitelný. Co dělat v takových případech?
Všechny léky používané k léčbě svrabu ovlivňují pouze metamorfní stadium vývoje roztočů a neovlivňují embryonální stadium, které netrvá déle než 4 dny. Opakované ošetření pokožky čtvrtý den zajišťuje sanitaci, protože ničí larvy, které se vylíhly z vajíček. Žádný z léků, které se v současnosti v Rusku používají, by se tedy neměl použít jednorázově.
Scab – běžné onemocnění v praxi dermatologa, někdy komplikující jiná kožní onemocnění a ne vždy snadno diagnostikovatelné. V posledních letech zaznamenává Moskva trvale vysoký výskyt svrabu. Během letních a podzimních měsíců se případy svrabu vyskytují téměř při každé schůzce. Základem diagnózy je klinický obraz a výsledky mikroskopického vyšetření materiálu odebraného z lézí, získaného seškrabem. Ve většině případů není obtížné stanovit diagnózu, výjimkou nejsou atypické projevy svrabu, stejně jako kombinace různých chronických kožních onemocnění s ním. V této práci se nebudeme zdržovat klinickými projevy svrabu – jsou dobře známé. Poznamenejme pouze, že u čistotných lidí, kteří se denně sprchují mýdlem nebo sprchovým gelem a často si myjí ruce, jsou vyrážky řídké, typický svrab na rukou je vzácný a k šíření vyrážky dochází velmi pomalu. Síť lékáren má mnoho přípravků na léčbu svrabu, přesto se většina pacientů (79,5 %) obrátila s žádostí o pomoc na naše Vědecké dermatologické centrum „Retinoidy“ z důvodu neúčinnosti předchozí léčby. Tato situace nás přiměla analyzovat, proč je tak obtížné vyléčit svrab.
Nejprve si povíme něco o výběru léčebné metody. V ruských lékárnách pro léčbu svrabu existují domácí léky – benzylbenzoátová emulze 20% (JSC Retinoids), roztoky podle Demyanoviče (60% roztok hyposulfitu sodného a 6% roztok kyseliny chlorovodíkové), jednoduchá sírová mast (33%), Medifox koncentrát obsahující 5% permethrin (Fox and Co.) a Wilkinsonovu mast (Permpharmacia) (obsahuje tekutý dehet, uhličitan vápenatý, čištěnou síru, naftalanovou mast, zelené mýdlo a vodu) a zahraniční – Spregal aerosol (Lab.SKAT, Francie) a benzyl benzoátová mast 20% (Lotyšsko, Estonsko).
Z domácích drog je podle nás nejúčinnějším prostředkem 20% emulze benzylbenzoátu. Snadno se nanáší na pokožku, nešpiní ložní prádlo a oblečení a při praní se snadno odstraňuje. Menší nevýhodou drogy je, že nemá silný specifický zápach.
Benzylbenzoátová mast 20% není méně účinná než emulze a může být lékem volby. V lékárnách je k dostání i mast obsahující 10% benzylbenzoátu. Tato koncentrace není dostatečná pro léčbu dospělých pacientů, ale je vhodná pro použití u dětí.
Léčba roztoky podle Demyanoviče (formulář na předpis) postupným vtíráním do 60% roztoku hyposiřičitanu sodného (roztok č. 1) a poté 6% roztokem kyseliny chlorovodíkové (roztok č. 2) je také poměrně účinná (celá léčba trvá asi hodinu). Úprava kůže se provádí v teplé místnosti, která se následně větrá. Před použitím se roztok č. 1 mírně zahřeje a důkladně vmasíruje do pokožky rukama, počínaje rukama, levou a pravou paží, dále trupem, levou a pravou nohou včetně prstů a chodidel. Vtírání do každé oblasti trvá 2-3 minuty, celá procedura trvá asi 10-15 minut. Poté si dají pauzu, dokud kůže nezaschne a objeví se na ní krystaly a provedou druhé ošetření. Po 10minutové přestávce začněte vtírat roztok č. 2, který se provádí ve stejném pořadí, vždy po 1 minutě. v každé oblasti pouze 3-4krát s intervalem sušení přibližně 5 minut. Další den se postup opakuje. Po 3 dnech se osprchujte. Roztok hyposiřičitanu sodného má sirný zápach a po ošetření zůstává nepříjemný pocit. Potřeba nemytí po dobu 3 dnů také snižuje spotřebitelské vlastnosti drogy.
Sírové a síro-dehtové masti jsou časem prověřenými účinnými prostředky. Jejich nevýhodou je vazelínový základ, který se nevstřebává, je nepříjemný na dotek a dodává pleti neupravený vzhled. Při svrabu potřete celou kůži sírovou nebo sirno-dehtovou mastí po dobu 5-7 dnů. To narušuje pocení, obě masti barví prádlo a mají štiplavý zápach. Tyto nedostatky pacientům často nevyhovují. Zdá se nám vhodné používat sirnou mast za účelem „následné léčby“ na určitých místech kůže, zejména u svrabovité lymfoplazie, jejíž léčebné zkušenosti ukazují, že kombinace sirné masti se slabými kortikosteroidními mastmi má dobrý účinek. účinek (ráno – 1% hydrokortizonová mast, večer – 33% sírová mast) po dobu 7-10 dnů. Stejné nevýhody jsou charakteristické pro Wilkinsonovu mast.
S lékem Medifox nemáme zkušenosti.
Mezi zahraničními léky je 5% krém s permethrinem uznáván jako nejúčinnější a nejméně toxický. Francouzský lék Spregal, vyráběný ve formě aerosolu, je snadno použitelný a nemá nepříjemný zápach; Nevýhody zahrnují možnost průniku přes kůži do krve, rozvoj alergických reakcí spojených se vstupem aerosolu do dýchacího traktu, vysoká spotřeba léku a jeho vysoká cena. Pro léčbu svrabu se doporučuje jednorázové ošetření. Naše zkušenosti ukazují, že samotná léčba nestačí a dochází k recidivám. Esdepalletrin, hlavní účinná látka přípravku Spregal, patří do neurotoxické skupiny a je nepravděpodobné, že by ovlivňoval vajíčka klíšťat. Zdá se nám vhodnější ošetření opakovat 4. den, abychom ovlivnili metamorfní stadia roztočů. Opakované ošetření pokožky čtvrtý den zajišťuje sanitaci kůže, protože ničí larvy vylíhlé z vajíček.
Žádný z léků, které se v současnosti v Rusku používají, by se tedy neměl použít jednorázově. Literární údaje potvrzují náš názor – mezi 5 pacienty vyšetřenými po léčbě 195% permetrinovým krémem se pouze 46,7 % ukázalo po jednorázovém ošetření jako zdravých (Yonkosky D., Ladia L., Gackenheimer L., Schultz MW Svrab v domovech pro seniory: Program eradikace s permethrinem 5% krém / J. Am. Acad. Dermatol., 1990, v. 23, č. 6, část 1, s. 1133-1136). Všechny komerčně dostupné přípravky proti svrabu jsou při správném použití účinné. Výběr léčebné metody je určen zkušenostmi lékaře, dostupností léku v lékárenském řetězci, jeho náklady, snadností použití a dalšími spotřebitelskými vlastnostmi.
Pokud jsou tedy všechny léky docela účinné, proč je někdy tak těžké vyléčit svrab? Nejčastější chybou v léčbě je nadměrné užívání antiparazitik s následným rozvojem postskabiózní dermatitidy. Obvykle se to děje takto: pacient dokončil léčbu, ale svědění ho nadále obtěžuje a ne všechny vyrážky zmizely. Závěr pacienta je, že lék nebyl dostatečně účinný a původci onemocnění jsou odolnější. Obvyklé akce v této situaci jsou opakování průběhu léčby nebo změna léku. Někdy tuto chybu dělají nedostatečně zkušení lékaři. Přetrvávání svědění po léčbě je ve skutečnosti reakcí těla na usmrceného roztoče a nevyžaduje další léčbu. Po opakovaném průběhu léčby se svědění často stává intenzivnějším a objevují se nové vyrážky. To už není svrab, to je alergická kontaktní dermatitida. Termín „postscabiózní dermatitida“ označuje zánětlivé změny na kůži, ke kterým dochází po léčbě svrabu, buď podle obecně uznávaných režimů, nebo nadměrné léčbě. Tato dermatitida má podle našeho názoru některé rysy oproti jiné kontaktní dermatitidě. Postižena je především kůže trupu (zejména místa tlaku a tření o oděv) a proximálních končetin. Na pozadí erytému s nejasnými hranicemi jsou podél kožních linií malé, sotva patrné praskliny a eroze, stejně jako peeling jemných plátů. Podél periferie lézí je někdy patrný malý počet nodulárních elementů. Kromě toho, pokud pacient přišel v krátké době po rozvoji dermatitidy, pak jsou na kůži zbytkové projevy svrabu ve formě papulí, erozí, exkoriací a krust.
K dermatitidě u pacientů sledovaných v našem centru (121 osob) došlo zpravidla po nadměrném užívání léků na doporučení lékaře nebo z vlastní iniciativy pacienta. Nejčastějšími doporučeními lékařů je užívání léků denně po dobu několika dní nebo opakování léčby, pokud svědění a vyrážky přetrvávají, nebo ve stejné situaci změnit lék. 2 pacientů tedy dostalo 20 léčebné kúry s 9% emulzí benzylbenzoátu, 2 pacientům byl předepsán týden denní lubrikace, 20 pacienta 1 po sobě jdoucích dnů, 5 pacienta 1 kúr, 10 další 1 kúry, byli léčeni 2 pacienti několik měsíců v řadě. Navzdory rozvoji dermatitidy projevy svrabu pod vlivem léků obvykle rychle ustoupily. Současně jsme po aplikaci léku Spregal pozorovali dermatitidu a svrab: v jednom případě jednorázová dávka, v jiném – vícenásobná. U obou pacientů mikroskopie kožních seškrabů odhalila roztoče svrabové.
Po první aplikaci antiparazitik nebyla dermatitida pozorována u žádného pacienta, i když u řady z nich došlo ihned po aplikaci k pálení. Důležitější je zřejmě frekvence aplikace. V některých případech se dermatitida objevila také u jedinců, kteří dostávali obvyklou léčbu benzylbenzoátem podle 4denního režimu. To může být způsobeno zvýšenou citlivostí kůže některých pacientů na benzylbenzoát. V 5 případech se dermatitida vyvinula u osob s alergickými dermatózami. Jejich přítomnost lze považovat za rizikový faktor. Léčba postscabiózní dermatitidy byla prováděna antihistaminiky a sedativa, kalciové přípravky, na rozšířené vyrážky se zevně používal zinkový mluvič a pasta, na lokalizovanou a silně suchou kůži slabé kortikosteroidní masti (hydrokortizon 1%, sinaflan). Fukortsin byl aplikován na kůry a exkoriace. Pro sekundární infekci byly použity Fukortsin (Fukaseptol) a Hyoxysone mast.
Dalším důvodem selhání léčby je svrabovitá lymfoplázie nebo nodulární svrab. Skabózní lymfoplázie je klinicky charakterizována přítomností intenzivně svědivých nodulárních elementů na kůži do velikosti 1 cm, na dotek hustých, purpurově namodralé barvy, kulatého tvaru, často pokrytých krvavou krustou. Patogeneze svrabové lymfoplazie je založena na imunoalergických reakcích s hyperplazií lymfoidní tkáně. Takové prvky jsme pozorovali u 29 pacientů (25 mužů a 4 ženy). Lokalizace nodulárních elementů: šourek – 16, tříselné záhyby – 12, penis – 11, vnitřní strana stehen – 7, hýždě – 6, tříselné záhyby – 6, axilární oblast – 3, podbřišek – 2, oblast kolem konečníku – 2 , oblast pupku – 1, místa tlaku a tření s oděvem – 1 pacient. Současně byla u 5 pacientů pozorována lymfoplázie a postskabiózní dermatitida. Lymfoplazie byla častěji pozorována při dlouhém průběhu onemocnění a při nadměrné léčbě – použití jednoho léčebného cyklu emulzí benzylbenzoátu 20% po dobu 4-7 dnů v řadě – u 7 pacientů, z toho 2krát denně – v u jednoho pacienta užívání 2 kúr emulze benzylbenzoátu 20% 4 dny po sobě – u 1 pacienta užívání 5 kúr emulze benzylbenzoátu 20% – u 2. 12 pacientů bylo léčeno 2 léky postupně, např. 1 kúra 20% emulze benzylbenzoátu, poté 2 kúra Sarcoptol masti; 10 dní používání emulze benzylbenzoátu 20%, poté sírová mast – 10 dní; 1 průběh aplikace emulze benzylbenzoátu 20%, poté aerosol Spregal.
Případy svrabovité lymfoplázie byly léčeny kombinací kortikosteroidní masti (obvykle hydrokortizon 1 %) aplikované na kůži ráno a sírové masti aplikované večer. Dodatečně byla někdy předepsána kauterizace jednotlivých elementů kapalným dusíkem 1-2x týdně a antihistaminika. I přes léčbu přetrvávala svrabová lymfoplázie někdy poměrně dlouho – měsíc i déle.
Velký význam přikládáme době pozorování pacienta, považujeme za vhodné vyšetřit ho, pokud je svrab diagnostikován 7. den po zahájení léčby a poté každých 7-10 dní až do úplného vymizení vyrážek. Pokud jde o četnost pozorování pacientů, je náš názor poněkud v rozporu s autory Metodických doporučení (Scabies. Metodologická doporučení pro lékaře // TsKVI Ministerstvo zdravotnictví SSSR. – M., 1992), ve kterých je doporučeno vyšetřit pacienta ihned po ošetření a po 2 týdnech a s T. V. Sokolovou, která doporučuje vyšetření pacienta až 2 týdny po prvním ošetření (Sokolová T.V. Inkubační doba a diagnostika svrabu. Vestn. Dermatol. 1992, 2, s. 9-12), i když z hlediska biologie svrabu je to oprávněné. Dle našeho názoru je vhodné první vyšetření udělat po týdnu, protože 4 dny k úplnému vymizení vyrážky i při úspěšné terapii nestačí. Kromě toho, pokud se u pacienta objeví postscabiózní dermatitida, pak je po týdnu snadné ji odlišit od reziduálních projevů svrabu. A nakonec je toto vyšetření nutné i z psychologického hlediska – v této fázi je důležité pacientovi vysvětlit podstatu probíhajících změn, povzbudit ho, upozornit na dobrý efekt léčby a předcházet opakované použití antiparazitik za účelem „upevnění účinku“ nebo „následné léčby“. Další vyšetření, pokud nenastanou komplikace, je naplánováno po 10-14 dnech, aby se určilo vyléčení nebo reinfestace. S rozvojem svrabovité lymfoplázie je vhodné vyšetřovat pacienta každý týden, dokud vyrážka zcela nevymizí.
Účinnost léčby je z velké části dána současnou léčbou pacienta a kontaktních osob. Svrab je ektoparazitické onemocnění způsobené roztočem Sarcoptes scabiei hominis. Toto onemocnění je specifické pro lidi a není přenášeno na lidi z domácích zvířat. K přenosu patogenů dochází především v noci, kdy jsou klíšťata aktivní. Nejčastějším zdrojem infekce byli sexuální partneři, další členové rodiny a spolubydlící na koleji. Často k infekci došlo během služební cesty, na dovolené nebo u příbuzných. Někdy se onemocnění vyskytlo po příjezdu hostů, ve 3 případech – po pobytu v nemocnici, ve 2 případech – v porodnicích. V tomto ohledu je velmi důležité, pokud je to možné, identifikovat zdroj infekce, ptát se pacienta nejen na přítomnost onemocnění u blízkých příbuzných, ale také s přihlédnutím ke všem výše uvedeným okolnostem. Je lepší léčit všechny nemocné současně, aby nedošlo k reinfekci. Inkubační doba může při infekci dospělými samičkami klíšťat prakticky chybět, při infekci larvami až 2 týdny. Všem zdravým osobám v úzkém kontaktu s nemocnými se doporučuje absolvovat jednodenní preventivní léčbu některým z léků.
Na závěr bych rád poznamenal důležitost dezinfekčních opatření. Jejich absence často vede k opětovné infekci svrabem. Tyto činnosti jsou snadno proveditelné. Lůžkoviny, ručníky, žínky, prádlo se dezinfikují vyvařením 5-10 minut v roztoku sody nebo pracího prášku a při praní v automatické pračce stačí zapnout nejdelší prací cyklus na maximální teplotu. Přikrývky a polštáře, stejně jako svrchní oděvy, se dezinfikují pověšením venku po dobu 5 dnů. Hračky, předměty, které nelze prát, a boty mohou být dočasně vyřazeny z používání na 5 dní vložením do plastového sáčku. Matrace a čalouněný nábytek lze ošetřit jakýmkoli aerosolovým přípravkem určeným k hubení lezoucího hmyzu.
